"Приложение N 6
к Правилам обязательного медицинского
страхования, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. N 108н

	В	 	
	 	(наименование страховой медицинской организации филиала)	
 	от	 	
 	 	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации АО «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах»
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1) выбором страховой медицинской организации;	
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;	
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;	
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении     обязательного медицинского страхования.	
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом
 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования 
(нужное отметить знаком "V"):	
1) в форме бумажного бланка;	
2) отказ от получения полиса	
	
Номер полиса <2>:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Отсутствует <3>		

(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию)	

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен

            (подпись застрахованного лица или его представителя)

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	1.2 Имя	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <1>)
	
1.3 Отчество (при наличии) <2 	 	 	 	 	 	 	 	 							 1.4 Пол:	 	 муж.	 	 	 жен.	 	 	
               (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)             (нужное отметить знаком "V")	

1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):
	1) работающий гражданин Российской Федерации;	
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;	
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;	
	4) работающее лицо без гражданства;	
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом 
"О беженцах";	
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;	
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;	
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;	
	9) неработающее лицо без гражданства;	
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом
 "О беженцах";	
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;	
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);	
	13) должностное лицо Комиссии;	
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;	
	15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;	
	16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.	
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <3>
	
(подпись застрахованного лица или его представителя)	

1.6 Дата рождения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	1.7 Место рождения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	(число, месяц, год)	 	 	 	 	 	 	(указывается	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	

1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

1.9 Серия	 	 	 	 	 	 	 	Номер	 	 	 	 	 	 	1.10 Дата выдачи	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Кем выдан	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

1.11 Гражданство:	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	(название государства; лицо без гражданства)	

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) почтовый индекс	 	 	 	 	 	 	 	 	 б) субъект Российской Федерации	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	(республика, край, область, округ)	
в) район	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	г) город	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
д) населенный пункт	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		 е)улица	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	(село, поселок и другие)	 	 	 	 	(проспект, переулок и другие)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ж) N дома (владения)	 	 	 	 	 	 	 	з) корпус (строение)	 	 	 	 	 	и) квартира (ком.)	 	 	 	 	 	 	 	
																										
к) дата регистрации по месту жительства	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	лицо без определенного места жительства <5>	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.13 Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) почтовый индекс	 	 	 	 	 	 	 	 б) субъект Российской Федерации	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	(республика, край, область, округ)	
в) район	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	г) город	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
д) населенный пункт	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		 е)улица	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	(село, поселок и другие)	 	 	 	 	(проспект, переулок и другие)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ж) N дома (владение)	 	 	 	 	 	 	 	з) корпус (строение)	 	 	 	 	 	и) квартира (ком.)	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <7>:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) вид документа	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
б) серия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	в) номер	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
г) кем и когда выдан	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):	
с 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	по	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	(число, месяц, год)	 	 	(число, месяц, год)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:	
N	 	 	 	 	 	 	 				дата подписания			 		 	 	 	 	  , с			 	 	 	 	по	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Наименование организации, город	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) серия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	б) номер	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	с	 	 	 	 	 	 	 	по	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.21 Контактная информация:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный	 	 	 	 	 	 	 	 	 	домашний	 	 	 	 	 	 	 	 	служебный	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.21.2 Адрес электронной почты	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:
	SMS-информирование;		Почтовая рассылка;	
	Электронная почта;		Телефонный обзвон;	
	Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);		Иные способы информирования (указать):	

2. Сведения о представителе застрахованного лица <8>
2.1 Фамилия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	2.2 Имя	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
2.3 Отчество (при наличии)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 				(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.4 <*>Пол: 		 муж.				 жен.	 	 	 	 	 	 	 	2.5 <*> Дата рождения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	(нужное отметить знаком "V")	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		(число, месяц, год)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.6 <*> Гражданство:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 			(название государства; лицо без гражданства)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.7 Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):	 	 		Мать	 		 Опекун			 Усыновитель	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			 	 	 		 				 Отец	 	 	 	 Попечитель	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина	

2.9 Серия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Номер	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 2.10 Дата выдачи	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Кем выдан	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.11 <*> Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Серия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Номер	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Дата выдачи	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.12 <*> Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.13 <*> Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.14 <*> Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) почтовый индекс	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	б) субъект Российской Федерации	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	(республика, край, область, округ)	
в) район	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	г) город	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
д) населенный пункт	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 				 е) улица		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ж) N дома (владения)	 	 	 	 	 		 з) корпус (строение)	 	 	 	 	 	и) квартира (ком.)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
к) дата регистрации по месту жительства	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	лицо без определенного места жительства <10>	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.15 <*> Адрес места пребывания" <11> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
а) почтовый индекс	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	б) субъект Российской Федерации	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	(республика, край, область, округ)	
в) район	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	г) город	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
д) населенный пункт	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 				 е) улица	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ж) N дома (владения)	 	 	 	 	 	з) корпус (строение)	 	 	 	 	 	 	и) квартира (ком.)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.16 Телефон (с кодом):	 	 мобильный	 	 	 	 	 	 	 	 	домашний	 	 	 	 	 	 	 	 	служебный	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.17 Адрес электронной почты	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Дата:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(подпись застрахованного лица/его представителя) <3>	 	(расшифровка подписи) 	 	 	 	 	 	 	(число, месяц, год)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Данные подтверждены:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)	 	 	 	(расшифровка подписи)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	М.П.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

  Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <3> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.
	 	 	
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>	 	(расшифровка подписи)	
  Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
	 	 	
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>	 	(расшифровка подписи)	

<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<3> Поле обязательное для заполнения.
<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<5> Отмечается знаком "V".
<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<7> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
<8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
<10> Отмечается знаком "V".
<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
<12> Нужное подчеркнуть.
<*> Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.".